Prostat kanseri erkeklerde en sık görülen kanser çeşididir. Kansere bağlı ölümlerin en sık ikinci nedenidir. Genç erkeklerde nadiren görülür. 50 yaş üstü erkeklerde sıklığı artmaktadır. 32 milyonluk bir erkek nüfusuna sahip olan İngiltere’de her yıl yaklaşık 37.000 erkeğe prostat kanseri teşhisi konulmaktadır.
Hastalığın seyri açısından değerlendirildiğinde diğer birçok kanser türünden farklı bir seyir gösterdiği görülebilir. Prostat dokusu içinde sınırlı küçük bir odak olarak yıllarca bir belirti vermeksizin uyku halinde (inaktif) kalabilir. 50’li yaşlardaki erkeklerin yaklaşık yarısı prostatlarında kanser hücreleri taşımaktadır, 80 yaş üzeri 10 erkekten 8’inde (%80) prostat kanseri hücreleri mevcuttur. Bu kanserlerden çoğu çok yavaş ilerlemekte olduğundan özellikle ileri yaşlı erkeklerde bir probleme sebep olma ihtimali düşüktür.
Hastaların küçük bir kısmında prostat kanseri daha hızlı bir şekilde büyüyebilir ve bazı durumlarda vücudun diğer kısımlarına, özellikle kemiklere, yayılabilir.
Erken teşhisle prostat kanseri %99 gibi büyük oranda tedavi edilmektedir. Erken evreden kasıt, prostat kanserinin prostat dokusu içerisinde hapsolmuş olduğu dönemdir. Prostat kanseri ameliyatı Laparoskopik veya Robotik Cerrahi ile yapılabilmektedir.
Yukarıda prostat hastalıklarına ait genel belirtiler sayılmakla birlikte, lokalize prostat kanseri sıklıkla hiçbir belirti vermeden gelişmektedir. Hastalığın ilerleyen aşamalarında prostat dokusundaki tümörün bası etkisine bağlı olarak işeme ile ilgili sıkıntılar, nadiren semende (sperm, ejekülat, meni) kanama veya uzak metastaz (hastalığın vücudun diğer bölgelerine sıçraması) durumunda şiddetli ağrılar, kanama, kansızlık ve halsizlik gelişebilir.
Prostat Kanseri Hangi Yaşlarda Görülür?
Prostat mesanenin altında, rektumun önünde yer alan erkek üreme sisteminin bir parçasıdır. Burdaki hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla prostat kanseri gelişir. Bu çoğalmaya bağlı olarak prostat kanserinin belirtileri ağrılı veya kanlı ejakülasyon, idrarda yanma, sık sık idrara çıkma, zorlu idrar yapma ve tam boşaltamama gibi büyümeye bağlı şikayetler olabileceği gibi hiçbir şikayete neden olmayabilir. Prostat kanseri yaşam süresi izin verdiği takdirde tüm erkeklerde görülebilir. Prostat kanseri yaşı genellikle 50 yaş üstünde görülmekte ve %85i 65 yaş üzerindedir.
Hiçbir şikayeti olmasa bile 50 yaş üstü her erkeğin yılda 1 kez prostat kontrolünden geçmesi gerekmektedir. Prostat kanseri nedenleri arasında ailesel geçiş önemli yer tutar ve ailede prostat kanseri olan erkeklerin 45 yaşından sonra mutlaka kontrolden geçmeleri önerilir. Bunun dışında idrar veya ejakulasyon problemleri yaşayan hastaların daha erken başvurması gerekir.
İngiltere’deki 9 erkekten 1 ine prostat kanseri teşhisi konulmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde, bu oran daha yüksektir. Bunun sebebi, Amerika Birleşik Devletleri’nde erken teşhis amacı ile daha çok erkeğin PSA testini uyguluyor olması olarak düşünülebilir. PSA testi, prostat spesifik antijeni(PSA) adı verilen protein değerini ölçen bir kan testidir. Kanda normalde az miktarda bu proteinden bulunmaktadır ancak prostat kanseri olan erkeklerin kanlarında bu protein daha yüksek seviyelerde görülme eğilimindedir.
İngiltere’de( ve daha birçok ülkede) prostat kanseri teşhisi konulan erkek sayısı son yıllarda artış göstermiştir. Bu oranın artış, önceleri bulunamayan prostat kanserlerini çok daha önceden saptayan testleri daha çok erkeğin uyguluyor olması olarak düşünülebilir. Bunun sebebi ileri yaş erkek popülasyonun artışı da olabilir.
Araştırmacılar prostat kanserinin sebepleri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmaya çalışıyorlar. Prostat kanserinin sebepleri hala bilinmese de, bazı bilinen risk faktörleri hastalığa yakalanan bir erkeğin şansını arttırmaktadır.
Yaş: Prostat kanserindeki en güçlü risk faktörüdür. 50 yaş altı erkeklerin prostat kanseri olma riskleri oldukça düşüktür fakat bu risk yaş ilerledikçe artmaktadır. 80lerindeki erkeklerin yaklaşık %80 inin bir dereceye kadar prostat kanserine sahip olduğu tahmin edilmektedir.
Etnik Köken: Bazı etnik grupların prostat kanserine yakalanma ihtimali daha yüksektir. Örneğin, siyahi Afrikalı ve Karayipli erkeklerin prostat kanserine yakalanma olasılığı beyaz erkeklerden daha muhtemeldir. Asyalı erkeklerin yakalanması ihtimali ise daha düşüktür.
Aile Geçmişi: Yakınları (baba, kardeş, büyükbaba veya amca) prostat kanseri geçirmiş erkeklerin bu kansere yakalanma riski biraz daha yüksektir.
Bir erkeğin prostat kanserine yakalanma riski şu durumlarda daha yüksek olduğu düşünülmektedir:
Eğer bunlar aileniz için geçerli ise, bu durum hatalı bir genin varlığına işaret edebilir. Prostat kanseriyle bağlantılı spesifik bir gen henüz tanımlanmamıştır. Ancak, yapılan araştırma, yüksek riskli meme kanseri ile bağlantılı hatalı genlerin (BRCA1 ve BRCA2) prostat kanseri riskini de arttırabileceğini göstermiştir.
Bu nedenle, bir ailenin aynı tarafında(anne veya baba tarafı-ben not düştüm) meme kanseri geçmişi fazla ise(özellikle 40 yaşından önce),bu durum hatalı bir genin varlığına işaret edebilir. Prostat kanserlerinin sadece küçük bir kısmının(%5-10, veya 10 kişiden 1inden daha az durumlarda) ailede hatalı gen aktarımından dolayı olduğu düşünülmektedir.
Prostat Kanseri Evreleme ve Derecelendirme
Evreleme: Evre terimi kanserin büyüklüğünü ve yayılmış olup olmadığını belirtmek amacı ile kullanılır. Prostat kanseri için tanımlanmış birkaç farklı evreleme sistemi bulunmaktadır. En çok kullanılan sistemlerden ikisi numaralı evreleme sistemi ve TNM evreleme sistemidir. Basitleştirilmiş bir numaralı evreleme sistemi aşağıda tanımlanmaktadır:
Derecelendirme: Kanserin derecesi ne kadar hızlı büyüyebileceği ile ilgili fikir vermektedir. Prostat kanseri, biyopsi örneğinin mikroskop altında incelendiği zaman bulunan hücrelerin görünümüne bağlı olarak derecelendirilir. Birçok derecelendirme sistemi bulunmakta, fakat bunlardan en yaygın olarak kullanılanı Gleason sistemidir. Bu sistem kanser hakkında daha fazla bilgi vermesi nedeniyle, doktorlara tedavi seçiminde yardımcı olabilir.
Gleason sistemi prostattaki kanser hücrelerinin yapısını inceler. 1-5 arası derecelendirilmiş beş çeşit yapı vardır. 1 incelenen örneklerin normal prostat dokusuna yakın olduğunu ifade ederken, 5 tam tersi farklılığını göstermektedir.
Biyopsi örneklerinin her biri derecelendirildikten sonra, en yaygın gözlemlenen iki yapının dereceleri toplanır ve 2 ile 10 arasında bir Gleason skoru elde edilir. Gleason skoru ne kadar düşükse, kanser derecesi de o kadar düşük demektir. Düşük dereceleri kanserler(6 veya altı) genellikle yavaş büyür ve yayılma ihtimalleri düşüktür. 7 skoru orta derecedir.
Yüksek dereceli tümörlerin (8-10) hızlı bir şekilde büyüme ve yayılma olasıdır. Yüksek dereceli tümörler bazen agresif seyirli tümör olarak da adlandırılabilir. Gleason skoru 2 olan prostat biyopsileri ender rastlanmaktadır. 6-10 arası skorlar daha yaygın görülmektedir.
Hangi hastalıklar prostat kanseri ile karışabilir?
Prostat kanseri en sık bengin prostat hiperplazisi (BPH) olarak adlandırılan hastalıkla karışır. Bunun dışından yine sıklıkla görülen kronik prostatit tablosu da ayırıcı tanı gerektirebilir. Bunun ayırıcı tanısı biyopsiyle yapılır. Bunun dışında üreme sisteminin enfeksiyonlarında da kanlı ejakulat ve ağrı olabileceğinden karışabilir.
Prostat kanseri için yapılacak parmakla rektal muayene önemli yer tutar. Prostat kanseri için tarama yöntemi olarak kanda PSA bakılır. PSA kanda bakılan prostat kanseri için bir belirteçtir. Ancak kanser teşhisi koydurmaz. PSA yüksekliği olabilecek benign hastalıklar ekarte edildikten sonra transrektal ultrason eşliğinde biopsi alınarak prostat kanseri teşhisi konulabilir.
Günümüzde prostat kanseri tarama testlerinin kullanımının artmasıyla erken evrede saptanabilmektedir. Çevreye yayılmamış erken evredeki lokal prostat kanserinde en sık kullanılan prostat tedavisi, cerrahi tedavidir. Gereği halinde hormonoterapi veya radyoterapi ile kombine edilebilmektedir.
PSA (prostat spesifik antijen) testi ile prostat kanseri erken teşhis edilebilir. Prostat kanserinin erken teşhisi, prostat tedavisi için çok önemlidir.
PSA değeri yaşa bağlı doğal olarak artar. PSA normal değerleri;
PSA, kanser dışında da bengin prostat hiperplazisi - BPH, prostat iltihabı (prostatit),cinsel ilişki sonrası, biyopsi sonrası, prostat rektal muayene sonrası, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolu girişimleri (sonda takmak) ve ameliyatları sonrası yüksek çıkabilir. PSA’nın yüksekliği kanser olduğu anlamına gelmediği gibi, düşüklüğü de kanseri ekarte etmek için yetersiz kalmaktadır. PSA değeri normal sınırlarda olan her 5 hastadan 1’inde prostat kanseri tespit edilmektedir.
Prostat kanserinin teşhisinde PSA değeri ile birlikte parmakla prostat muayenesi gündeme gelir. Parmakla prostat muayensi ile PSA değerine bakılmaksızın prostat kanseri varlığı hakkında bir fikir sahibi olunabilir. Şüphelenilen hastalara prostat kanserinin teşhisi için bazı ilave tetkikler yapılabilir. Bu tetkikler şunlardır:
Multiparametrik MR
Prostat kanseri şüphesi olan hastalarda bu görüntüleme yöntemiyle 3 farklı parametre birlikte değerlendirilir ve prostatta kanser şüphesi olan odak tespit edilebilir. Bu parametrelerden birisinde (diffüzyon), vücudun hücre yoğunluğundaki artış tespit edilir. Kanserli hücreler daha yoğun olduğundan daha yüksek sinyal verirler.
Diğer parametre (perfüzyon) dokulardaki damarlanma yoğunluğu tespit edilir. Kanserli dokular daha çok kanlandığından damar yoğunlukları daha fazla olur ve sağlıklı dokudan ayırt edilebilir.
Bir diğer parametrede (spektroskopi) ise kanser dokusuyla sağlıklı dokuların kimyasal analizleri yapılır ve hücre yıkımına bağlı oluşan kolin oranlarına bakılarak dokular birbirinden ayrılır. Multiparametrik prostat MR ile yukarda elde edilen parametrelerin skorlaması yapılarak hastada tümör olup olmadığı hakkında bilgiler elde edilir.
Multiparametrik Prostat MR ile tümörün prostat kapsülünü aşıp aşmadığı ve olası lenf nodu sıçramaları tespit edilebilir. Ayrıca bu MR görüntüleri hastaya prostat biyopsisi yapılırken kılavuz görevi görür. Sonuç olarak kanserin kesin tanısı ancak biyopsi ile koyulur.
Prostat Biyopsisi
Mikroskop altında incelemek ve çeşitli testler yapmak amacıyla, vücudun herhangi bir kısmından doku ya da hücre parçası alınması işlemine biyopsi denir. Prostat biyopsisinde de prostatın farklı bölgelerinden örnekler alınır.
Standart prostat biyopsisinde, lokal anestezi altında rektuma yerleştirilen özel bir cihaz yardımıyla prostattan rastgele parçalar alınır. Bu dokular içinde kanserli hücre olup olmadığına bakılır. Teknolojinin gelişmesiyle yeni biyopsi yöntemleri geliştirilmiş bu sayede tanı doğruluk oranları arttırılmıştır. Ayrıntılı bilgi için tıklayınız.
MR Füzyon Biyopsi
Bu yöntemde hastanın daha önce çekilen multiparametrik MR görüntüleri, prostat biyopsisi yapılan ultrason cihazına aktarılarak tümörün tam yeri belirlenebilmektedir.
Böylelikle klasik biyopsilerdeki gibi “rastgele” parça almak yerine “hedef gözeterek” direk şüpheli odaktan biyopsi yapılır. Tümörün ya da şüpheli odağın tam yeri bulunabildiğinden çok sayıda parça almak yerine bu yöntemle daha az örnek alınması yeterli olabilmektedir.
Füzyon biyopsi uygulaması iki yöntemle yapılabilir. Bunlardan birisi perineal bölgede ciltten girilerek yapılan transperineal yöntemdir. Bu yöntem genel veya lokal anestezi ile yapılabilir. Diğer yöntem ise rektumdan girilerek yapılan transrektal yöntemdir. Bu yöntem de lokal anesteziyle yapılabilmektedir.
Erken evre prostat kanseri için tedavileri:
Bazen, diğer tedavilerin uygun görülmediği ileri yaştaki erkeklere, radyoterapiden önce veya sonra hormon tedavisi uygulanabilir veya başlı başına hormon tedavisi uygulanabilir. En iyi tedavi yöntemine karar vermek her zaman kolay olmayabilir. Birçok faktör göz önüne alınmalıdır. Bunlardan en önemlileri:
Çoğu hastanede, durumunuz için uygun olası tedavi yöntemleri, uzman doktorlardan oluşan bir ekip tartışmaktadır. Bu multidisipliner ekip bir cerrah(ürolog) ve radyoterapi, hormon tedavisi ve kemoterapi alanında uzman doktorlardan(klinik onkolojistler) oluşur.
Bu ekipte uzman hemşireler, sosyal hizmet uzmanları ve fizik tedavicileri de bulunabilir. Hastalar genelde tedavi için karar vermek adına bir cerrah, onkolojist ve uzman bir hemşire ile görüşmektedir.
İkinci Görüş: Multidisipliner ekip, sizin için en uygun tedavi yöntemine karar verirken ulusal tedavi esaslarını (national treatment guidelines) kullanır. Yine de başka bir tıbbi görüş almak isteyebilirsiniz. Yardımcı olacağını düşünüyorsanız, uzmanınızdan veya pratisyen hekiminizden sizi ikinci bir görüş için başka bir uzmana yönlendirmesini isteyebilirsiniz. İkinci bir görüş almak tedaviye başlamanızı geciktirebilir bu nedenle siz ve doktorunuz alacağınız görüşünün yararlı olacağı konusunda emin olmalısınız.
İkinci görüş almaya karar verdiyseniz, yanınızda yakın akrabanız veya arkadaşınızı götürmeniz ve soracağınız soruların bir listesinin hazır bulunması iyi olacaktır. Bu şekilde, görüşme esnasında tüm kaygılarınızı giderebilirsiniz.
Robotik prostat ameliyatlarında prostatın mesane ile birleştiği bölgenin (mesane boynu) korunması ameliyat sonrası idrar tutamama sorununu en aza indirir. Mesane boynu koruyucu teknik ilk olarak Prof. Dr. Lütfi TUNÇ tarafından tanımlanmıştır.
Bu teknik mesane ile prostat arasında bulunan damarsız yumuşak dokuyu görüp bu alandan mesane boynuna ulaşılmasıyla prostatın çıkarılması olarak tarif edilmiştir. Ancak bu şekilde hem mesane boynundaki idrar tutmaya yarayan yapıların korunup hem de kanserli doku kalmadan prostatın tamamının çıkarılmasının mümkün olabileceği görülmüştür.
Bazen, laparoskopik radikal prostatektomi bir makine yardımıyla gerçekleştirilebilir. Bu yönteme Robotik Prostat Kanseri Ameliyatı denmektedir. Cerrah ve kamerayı hareket ettiren ve aletleri uzatan asistan yerine, bunlar için robotik kollar kullanılmaktadır. Robotik kollar incelikle, sabit ve kusursuz bir şekilde hareket etmektedir.
Robotik laparoskopik radikal prostatektomi’de kullanılan makineye “da Vinci makinesi” adı verilmektedir. Bu nedenle bu ameliyat bazen da Vinci prostatektomi olarak da adlandırılır. Fakat bu ameliyat türünde cerrahın tecrübesi ve eğitimi ameliyatın sonuçları üzerinde çok etkilidir. Uzmanınız, Robotik Cerrahi ameliyatının sizin için uygun olup olmadığı ve uygulanabilirliğini size belirtecektir.
Avantajları: Çoğu çalışma laparoskopik ameliyatın ve robotik laparoskopik ameliyatın, kanser tedavisinde açık ameliyat kadar başarılı olduğunu göstermektedir. Çalışmalar ayrıca robotik ameliyat geçiren çoğu erkeğin daha çabuk iyileştiğini ve hastanede daha az kaldığını göstermektedir. Ayrıca en büyük problemlerden olan idrar kaçırma sıkıntısı en aza indirilmektedir.
Dezavantajları: Bu tür ameliyat, açık prostatektomi kadar uzun zamandır kullanılmadığı için ve makineyi kullanan cerrahın tecrübesinin ve eğitiminin ameliyatın uzun dönem etkileri üzerine çok önemli rolü olduğu için, eğitimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Radikal Prostatektomi yani Açık Ameliyat, radikal prostatektomi, ürolog ( prostat, böbrek ve idrar torbası ameliyatlarında uzman cerrah) tarafından gerçekleştirilir. Tüm prostat bezi, karın bölgesinden veya testis torbası ile rektum arasından yapılan bir kesi ile alınmaktadır.
Operasyonun amacı tüm kanser hücrelerinden kurtulmaktır. Bu ameliyat sadece kanserin prostat dışını yayılmadığı durumlarda gerçekleştirilir. Ameliyat genellikle iyi durumda ve ciddi sağlık sorunları bulunmayan erkeklere önerilmektedir. Bu, yaşınız gençse, size ameliyat önerilebileceği anlamına gelebilir. Ancak her erkek ayrı ayrı değerlendirmektedir ve yaşı ilerlemiş erkeklere de ameliyat önerilebilir.
Operasyon genellikle ereksiyon olamamaya veya ereksiyon halini devam ettirememeye(cinsel iktidarsızlık) ve çocuk sahibi olamamaya(kısırlık) neden olmaktadır. İdrar torbasını kontrol etmede de sorunlara (üriner inkontinensa) neden olabilir. Bu sorunların oluşma riskini azaltmak için bazen nerve-sparing prostatektomi adı verilen bir operasyon gerçekleştirilebilir.
Doktorlar hangi erkeklerin bu sorunlarla karşılaşacağını tahmin edemediği için, sizin daha öncesinde bu risklerin farkında olmanız önemlidir. Doktorunuz sizinle, ameliyatla ilgili bilgileri, olası yan etkilerini ve diğer tedavi seçeneklerini sizinle paylaşacaktır.
Avantajları: Prostat bezinin tamamen alınması erken kanserin yayılmasını önleyebilir ve bir tedavi olabilir. Radikal prostatektomi, hızlı ilerleyen kansere sahip erkeklerin yaşamını uzatabilir ancak küçük, yavaş ilerleyen kansere sahip erkeklerde, bu ameliyatın yararları belirsiz olup, büyük olasılıkla sadece genç erkeklere uygulanmaktadır.
Dezavantajları: Bütün ameliyatlar için kanama ve enfeksiyon gibi riskler mevcuttur. Ancak bu günlerde, cerrahlar yüksek derece yetenek ve deneyime sahipler ve bu risklerin gerçekleşme ihtimali oldukça düşüktür. Özellikle bu tip bir ameliyatta, idrar kaçırma ve iktidarsızlık gibi uzun dönem yan etkilerin görülme riski vardır.
Ereksiyon zorluğu veya ağrı, semende veya idrarda kan, idrar yapamama, idrar yapmaya başlama ya da durdurmada zorlanma, sık sık idrara çıkma, geceleri idrara çıkma, idrar akımında zayıflama, kesik kesik idrar yapma, ağrılı veya yanarak idrar yapma şeklinde olabilir. Ayrıca ilerlemiş hastalığın belirtisi olarak bel,kalça,sırt ağrıları da şüphe uyandırmalıdır. Prostat kanseri için hiçbir belirti olmayabileceği de unutulmamalıdır.
Basında veya televizyonda sıklıkla diyet ve kanser hakkında bilgi verilmektedir. Sizi kanser olmaktan tamamen koruyacak “süpergıda” veya özel bir diyet bulunmamaktadır. Ancak, lif oranı yüksek, yağ ve şeker oranı düşük sağlıklı ve dengeli bir diyet uygulayarak belirli kanser türlerine ve diğer hastalıklara yakalanma riskinizi azaltabilirsiniz.
Batı ülkelerindeki (örneğin İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri) erkeklerin prostat kanseri oranı doğu ülkelerindeki(örneğin Çin veya Japonya) prostat kanserli erkeklerin oranından daha yüksektir. Bunun sebebinin, batı diyetlerindeki yağ oranın yüksek (süt ürünleri dahil),taze meyve ve sebze oranınsa düşük olmasından kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Asyalı erkekler ise diyetlerinde soyaya daha fazla yer vermektedir. Soya ve soya ürünleri bitki östrojenleri adı verilen kimyasallar içermektedir. Araştırmacılar bu bitki östrojenlerinin prostat kanseri riskini azalttığına inanmaktadır, ancak bunun doğrulanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Yüksek kalsiyum alımı(örneğin süt ürünlerinden) prostat kanseri riskini arttırabilir. Ancak, süt ürünlerini tamamıyla kesmemek önemli çünkü sağlıklı kemikler için şart olan kalsiyum miktarını bu ürünler karşılamaktadır.
Araştırma çalışmaları domates veya domatesli ürünlerin(ketçap gibi) prostat kanserine karşı korunmada yardımcı olup olmadığını incelemiştir. Bunun sebebi, domatesin (veya domatesli ürünlerin) yüksek seviyede likopen adı verilen bir madde içermesi olabilir. Şuana kadar yapılan araştırmalarda değişik türlerde sonuçlara ortaya çıkmış olup, daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
PSA testi hangi durumlarda yapılmalıdır? PSA testi kesin tanı koydurur mu? Hangi hastalıklarda PSA testi pozitif çıkabilir?
PSA her erkekte 50 yaş üzerinden az yılda bir kez , riskli hasta grubunda ise 45 yaş üstünde risk grubuna göre bakılma sıklığı düzenlenir. Bunun dışından üriner veya ejakulasyon şikayetleri olan hastalarda bakılmalıdır. PSA testi nedir? PSA kanda bakılan prostat kanseri için bir belirteçtir. Ancak kanser teşhisi koydurmaz. Riskli hastayı tayin edip biyopsi gereksinimi hakkında fikir vermektedir. PSA, bengin prostat hiperplazisi, prostatit, cinsel ilişki sonrası, biopsi sonrası, prostat rektal muayene sonrası, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolu girişimleri (sonda takmak) ve ameliyatları sonrası yüksek çıkabilir.
Prof. Dr. Lütfi TunçÜroloji, Laparoskopik & Robotik Cerrahi Uzmanı